پاورپوینت تحلیل علل ریشه ای (RCA)
فرمت فایل : ppt
قابل ویرایش
تعداد اسلایدها : 58 اسلاید
فهرست مطالب:
شروع RCA با یک اتفاق حادثه ای است
تحلیل علل ریشه ای ROOT Cause Analysis-RCA
خطا
انواع خطاهای پزشکی
خطا چگونه رخ می دهد ؟
تعريف علل سطحي (تاثيرگذار) و علل سببي (علي)
علت ریشه ای چیست ؟
تحلیل علل ریشه ای
فرایند تحلیل علل ریشه ای
گام نخست – شروع فرایند
گام دوم - جمع آوری و نگاشت (ثبت اطلاعات)
گام سوم - شناسایی مسئله ها
گام پنجم - اقدامات-کنترل-راهکار/ایجاد مانع بین منبع خطر و حادثه
بخشی از اسلایدها :
تعريف علل سطحي (تاثيرگذار) و علل سببي (علي)
عوامل تاثير گذار : فاکتورهایی که در وقوع یک رویداد یا حادثه دخیلند ، اما حذف ممکن است منجر به جلوگیری از وقوع حادثه/رویداد مورد نظر نشود ، هر چند که حذف آنها به طور کلی باعث افزایش ایمنی ارائه خدمات می شود.
عوامل سببی (یا علی) فاکتورهایی هستند که به طور مستقیم باعث وقوع رویداد می شوند و حذف آنها منجر به حذف یا کاهش وقوع حادثه يا رويداد خواهد شد.
علت ریشه ای چیست ؟
علت ، علل ( ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه ) عوامل سببی می باشد که اصلاح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ، مثلاً بروز یک خطا در یک فرایند ، جلوگیری خواهد کرد.
علل ریشه ای ، زمینه را برای بروز علل سطحی ، علل واضح یا بلافصل ، یک مساله را ایجاد می نمایند. به عبارت دیگر علل سطحی ، خود نشانه و علامتی از وجود علل ریشه ای هستند.
تحلیل علل ریشه ای ، تکنیکی برای بررسی و تحقیق است که این امکان را به سازمان می دهد که به طور گذشته نگر، علت و علل بروز یک پیامد بررسی و مشخص نماید.
فرایند تحلیل علل ریشه ای شروع فرآیند RCA :
• تشکیل تیم
• تعریف رویداد(تعریف حادثه مهمترین قسمت RCA است)
• جمع آوری و نگاشت (بازنمایی) یا ثبت اطلاعات
• شناسایی مسائل
• تحلیل اطلاعات
• ارائه راه حل ها و برنامه عملیاتی
• نوشتن گزارش تحقیق